Hensikten med en rapport medisinsk fremgang er å gi bedre pasientbehandling, da det gir medlemmer av et helseteam muligheten til å merke sine observasjoner som til en pasients tilstand, inkludert eventuelle bivirkninger av medisiner. I de fleste tilfeller er fremgang notater registreres daglig, slik at alle medlemmer av medisinsk personell til stede til en pasient er informert om problemer, diagnostiske tester, medisiner og behandlinger. Fremgang notater er et viktig verktøy for å formidle fakta om en pasients tilstand, derimot, bør informasjonen være organisert på en slik måte at andre lett kan følge pasientens fremgang.

Bruksanvisning

•  Identifiser pasienten ved å angi sine demografi på toppen av siden. Pasientens navn, diagram, adresse, hjem telefonnummer, kjønn, personnummer og fødselsdato er vanligvis oppført. Noen rapporter inkluderer pasientens yrke, arbeid telefonnummer og navnet på garantist også. Pasientens høyde, vekt og rase kan også inkluderes, da dette ofte gir ledetråder til en mulig årsak til den medisinske problem (e) blir adressert.

Inkluder dato for rapporten i tillegg til navn og initialer på personene gjør oppføringer på rapporten. Alle bidrag må signeres av den personen som gjør notasjon.

Oppsummer kort pasientens primære klagen og beskrivelse av symptomene, aktuelle medisinske tilstander og tidligere medisinsk historie, inkludert relevante fakta fra familiens medisinske historie. Oppmerksom på eventuelle aspekter av pasientens livsstil, som presenterer betydelige risikofaktorer (f.eks røyking, alkohol / rusmisbruk).

Beskriv noe unormalt lagt merke til når du utfører en fysisk undersøkelse. Logge pasientens vitale tegn og detaljene i selv små endringer observert i pasienten.

Gjør notater knyttet til pasientens kosthold, som kosthold kan noen ganger påvirke en persons fremgang. For eksempel er visse matvarer er kjent for å interferere med medikamenter, enten økende eller minkende et medikament effektivitet. Mat kan også forårsake allergiske reaksjoner og bør utelukkes som årsak når et stoff allergi er mistenkt.

Hold oversikt over laboratorier, diagnostiske tester og eventuelle imaging studier. Husk å angi datoen da testene ble bestilt. Noter resultatene. Skriv en kort oppsummering om eventuelle prosedyrer utført, samt funnene. Rapporten skal beskrive pasientens respons på behandlingen, enten vellykket eller ineffektiv. Noterer inntrykk tilbys av andre helsetjenester utøvere som følge av medisinske konsultasjoner.

List alle medisiner pasienten er i ferd med å ta. Inneholde navnet på medisinen, styrke, dosering og foreskrevet tilførselsvei (f.eks oral, injeksjon, aktuell, inhalert). Identifisere noen medisiner som blir avviklet. Inneholde navnet på stoffet og type reaksjon. Medisinering historie bør også inkludere eventuelle reseptfrie legemidler eller urter pasienten tar.

Tips og advarsler

• En endelig medisinsk fremdriftsrapport skal dokumentere pasientens diagnose, medisinsk tilstand på utslipp og eventuelle spesifikke instruksjoner knyttet til medisinering, kosthold og oppfølging omsorg. Mange sykehus har nå en politikk hvor både en lege og sykepleier er pålagt å gjennomgå en pasientens medisinering for å redusere risikoen for feilmedisinering.