Form CMS-1500 skjemaet brukes av helsepersonell til fil Medicare krav. Det er utfylt og sendt til Medicare bærere, del A / B Medicare Administrative Contractors og holdbar Medisinsk utstyr Medicare Administrative Contractors. Form CMS-1500 er et papirskjema, standardisert for elektronisk avlesning av Optical Character Recognition utstyr.

Bruksanvisning

Velg kravtype i boks 1 og angi pasientens fødselsnummer fra hans Fordeler ID-kort i boks 1a. I boks 2, skriv hans etternavn, fornavn, deretter midten innledende. Ikke bruk komma på Form CMS-1500 krav. Fullfør pasientens fødselsdato i åttesifret format (MMDDCCYY) og merk av aktuelle kjønn. I boks 5, angir pasientens postadresse og telefonnummer. I boks 8, velge riktig boksen for pasientens ekteskapelig status og sysselsetting.

Hvis pasienten er også dekket av annen forsikring, oppgi navnet på den forsikrede i Box 4. Hvis pasienten er den forsikrede, skriv "SAME." Hvis dette kravet vil være den primære krav for pasienten, la Bokser 4, 6 og 7 tomme. Hvis Box 4 er ferdig, også komplette bokser 6, 7 og 11. Boks 9 gjelder bare en liten prosentandel av krav og vil ikke brukes med mindre Medigap dekning er til stede. I Box 10, velge om kravet er på grunn av en ulykke eller skade.

bokser 12 og 13 er signaturfelt for pasienten eller hans representant. Det er hensiktsmessig for dette feltet som skal merkes "på fil" om utgivelsen er også registrert. De må også være datert med seks eller åtte-sifrede datoer i MMDDCCYY format. Skriv inn datoen for utbruddet av sykdom eller datoen for ulykken i boks 14. Box 15 er foreløpig ikke brukes på de fleste krav. Hvis pasienten ikke kan arbeide på grunn av hennes sykdom eller ulykke, komplett Box 16. I Box 17, skrive inn navnet på den henvisende eller bestiller helsepersonell. I boks 17b., Skriv hans National Provider Identifier nummer, eller NPI. Box 17a er ikke lenger brukes. Complete Box 18 dersom kravet er knyttet til en sykehusinnleggelse. Box 19 er å være ferdig når kravet er for rutinemessig fotpleie. Box 20 gjelder utenfor lab-arbeid. Hvis utenfor laboratoriearbeid er utført, skriv pengebeløp. Komplett Box 21 ved å skrive inn alle bokstavene og tallene i ICD-9-CM koden for hoveddiagnosen. Desimaler er ikke å bli brukt. Tast bidiagnose i Lines 2, 3 og 4. Box 22 er ikke brukt og bør stå tomt. Skriv den 11-sifret behandling autorisasjonsnummer i Box 23 om forhåndstillatelse var nødvendig for prosedyren.

I Box 24, kan det skraverte området og det hvite området være nødvendige felt. Hvis fakturering for medisinsk utstyr, oppgi universal produktnummer i det skraverte området 24a. Hvis fakturering for lege-administrert narkotika, skriver NDC informasjon i det skraverte området i 24a og 24d. I de skraverte deler av bokser 24a.- b. og d. -. G, fyll inn dato, sted kode, prosedyrekode, diagnosekode, avgift for tjenesten, og beløpet gjengitt i de aktuelle feltene. Box 24c. ikke lenger brukes. Hvis det er aktuelt, merk Tidlig Periodisk Screening eller familieplanlegging i boks 24 timer. Skriv inn tjenesteleverandørens NPI i boks 24J.

Angi leverandørens Tax ID-nummer i boks 25. Skriv pasientens journal nummer i Box 26 for å bistå med å finne filene hvis Form CMS-1500 er returnert. Sjekk blokken for å vise om helsetjenester tjenesteleverandøren aksepterer tildeling av Medicare fordeler i boks 27. Komplett Bokser 28-30 med hele pengebeløp for alle tjenester, betalte beløpet, og balanse pga. Box 31 skal signeres og dateres av leverandøren eller en representant. Skriv operatørens navn, adresse, by, stat, postnummer, telefonnummer og NPI i boks 32. I Box 33, fyll i faktureringsleverandørens adresse, telefonnummer og NPI, hvis forskjellig fra tjenesteleverandørens.

Tips og advarsler

• Fyll ut skjemaet uten å bruke desimaler, skråstrek, komma, punktum eller annen tegnsetting.
• Påstander med feil eller manglende informasjon kan returneres etter ikke å bli behandlet. De må sendes på nytt i løpet av ett års frist.