En medisinsk diagram gir kommunikasjon mellom helsepersonell om pasientens helse og omsorg opplevelse. Hensikten med denne oversikten er å tjene som et medisinsk og juridisk rekord, ifølge eNotes. Som en journal gir figuren informasjon om pasientens helse, inkludert opptak, behandlinger og svar. Som en juridisk rekord, gir den medisinske journalen bevis for pasientbehandlingen erfaring. Helsepersonell må angi denne informasjonen klart og konsist når du skriver i den medisinske journalen.

Bruksanvisning

Skriv inn dato og klokkeslett på alle pasient møter. Dette inkluderer opptak, medisinering, kirurgi og behandlinger.

Skriv pasientens fulle navn. Ta med eventuelle andre identifikatorer som pasientens fødselsdato eller et medisinsk rekordmange.

Skriv medisinsk rekord i kronologisk rekkefølge. Ikke la ut informasjon som er relevant for pasientbehandlingen.

Spill eventuelle opplysninger om pasienten eller andre i anførselstegn. Bruk alltid gjeldende klokkeslett og dato med dokumentasjon.

Dokument eventuelle forekomster som kan påvirke pasienten. Dette bevis kan være nødvendig i en rettssak. Retten anser informasjonen ikke dokumentert som tvilsom.

Skriv objektivt, i stedet for subjektivt. Forklar hvis pasienten var fiendtlig mot lege eller ansatte uten å bruke nedsettende eller fordømmende språk.

Kryss ut eventuelle feil. Tegne en linje gjennom ord og skrive det riktige ordet. Sett inn ditt navn og gjeldende dato etter at du har gjort det riktig korreksjon.

Tips og advarsler

• Bruk blå eller sort blekk når du skriver i en journal.
• Ikke bruk forkortelser eller uklart skrivekunst.
• Forlat aldri et medisinsk diagram i et åpent område der andre kunne lese eller redigere den.