Helsepersonell er pålagt å dokumentere informasjon om pasient møter. Disse notatene er vanligvis skrevet etter hver behandling økt. Forkortelsen "SOAP" beskriver informasjonen som bør finnes i behandlingen notatet. SOAP står for "subjektive", "objektiv", "vurdering" og "plan". Tale og språk patologer bruke SOAP notater for å dokumentere pasientens kommentarer og symptomer før behandling, inngrep som utføres under behandling økt, pasientens respons på behandlingen, og planer for tilbakevendende besøk.

Bruksanvisning

•  Skriv inn SOAP notater eller skrive leselig. Notater er ofte sendt til forsikringsselskapene sammen med regningen for utførte tjenester. Inkludere pasientens navn, medisinsk rekord nummer og dato for tjeneste i begynnelsen av hver note. Bruk bare svart blekk når dokumentere hånd. Tegne en linje gjennom feil, skrive ordet "feil" og innledende.

Begynn hver del av notatet med den tilsvarende bokstaven i SOAP akronym. Begynn med "S" og dokumentere pasientens subjektive kommentarer først. Inkludere pasientens symptomer, enten de er bedre eller verre og annen informasjon som tilbys av pasienten eller deres familie som er relevant for tale terapi mål. "Pasientens kone fulgt pasienten til behandling i dag. Hun sier at han er i ferd med å verbalt svare" ja "eller" nei "når hun spør ham et spørsmål," er et eksempel på en subjektiv notat.

Skriv "O" i notatet neste. Inkluderer all objektiv informasjon - intervensjoner som ble utført, målinger tatt og testresultater. "Matchende øvelsene ble gjennomført med 80 prosent nøyaktighet. Oral identifikasjons aktiviteter ble utført ved hjelp av bilder av vanlige gjenstander," er et eksempel på en objektiv notat.

Dokument "A" i notatet inkludert pasientens respons på behandlingen levert den dagen. Kommentere på pasientens fremgang eller mangel på fremgang knyttet til målene som er satt på den første evalueringen. Skriv nye mål eller endringer i eksisterende mål i denne delen også. "Pasient går framover med sine reseptive og ekspressive språkferdigheter og er i stand til å kommunisere hensiktsmessig" ja "og" nei "svar på grunnleggende spørsmål," er et eksempel på en vurdering notat.

Plan fremtidige behandlingstiltak og dokumentere dem i "P" i notatet. Adresse varigheten og hyppigheten av behandling i tillegg. Et eksempel på en plannotat ville være, "Fortsett logopedi to ganger per uke for å bedre språk- og kommunikasjonsferdigheter. Progress pasientens hjem treningsprogram neste besøk."