Digidexo.com

Hva er forskjellen mellom preauthorization & Pre-sertifisering forsikring?

Veksten av helse-vedlikehold organisasjoner som en primær betaler dekket helsetjenester har innført ideene til pre-autorisasjon og pre-sertifisering til språket av helseforsikring dekning. Disse to praksis forsøke å begrense unødvendige utgifter ved å kreve betaleren å bli enige om at en tjeneste er medisinsk nødvendig før et krav vil bli betalt.

Pre-Autorisasjon

En pre-autorisasjon Kravet innebærer at forsikringsselskapet ikke vil betale for en tjeneste med mindre leverandør (en lege eller sykehus, vanligvis) får tillatelse til å tilby tjenesten. Noen ganger denne tillatelsen er å sikre at en pasient har ytelses dollar gjenværende (f.eks, kan en betaler begrense en pasient til 12 kiropraktor besøk i et kalenderår), andre ganger er det for å sikre at en bestemt type tjeneste er kvalifisert for utbetaling under pasientens kontrakt. Autorisasjon kan gis tilbakevirkende kraft - for eksempel kan en pasient eller sykehus har en 24-timers vindu for å varsle en betaler etter å ha mottatt akuttbehandling.

Pre-sertifisering

En pre-sertifiseringskravet betyr at en betaleren må gjennomgå medisinsk nødvendighet for et foreslått service og gi et sertifiseringsnummer før et krav vil bli betalt. Dette er ofte tilfelle med elektiv kirurgi - en lege eller sykepleier med betaleren må gjennomgå en legens ordre og den medisinske posten for å bli enige om at en foreslått prosedyre er medisinsk hensiktsmessig.

Godkjenningsprosess

Generelt vil en leverandør kontakt betaleren for å få de nødvendige godkjenninger. Dette overføres i form av autorisasjon eller sertifiseringsnummer, som er festet til et krav. Vanligvis er pasienten ikke involvert i prosessen.

Denial of Dekning

Hvis leverandøren ikke klarer å skaffe den nødvendige finansielle klarering før å tilby tjenester, da betaleren kan nekte hele eller deler av kravet. I de fleste tilfeller er pasienten ikke økonomisk ansvarlig for forskjellen. Leverandøren har vanligvis rett, innenfor en kontrakt med betaleren eller under statlig forsikringsrett, å anke fornektelse gjennom flere nivåer, inkludert en administrativ lov dommer.

Pasient Ansvar

Hvis en pasient ikke klarer å gi nøyaktig eller rettidig informasjon til betaleren eller leverandør om hennes forsikring eller medisinsk tilstand, kan pasienten bli holdt ansvarlig for eventuelle kostnader som påløper av leverandøren eller feil refunderes av betaleren. Noen ganger vil betaleren stiller krav om at pasienten har en delvis økonomisk fordel - for eksempel at et valgfag plastisk kirurgi er dekket på 80 prosent, mens de resterende 20 prosent betales av pasienten.