Det primære målet for medisinsk journalføring har alltid vært å opprettholde nøyaktige registreringer av pasientens tilstand og behandling for å bedre omsorg for pasienten. Imidlertid har visse praksiser som var akseptabelt i det siste måtte omarbeides for å tilfredsstille strengere regler. Som innen helsetjenester blir stadig mer opptatt av forsikring refusjoner og rettssaker, korrektur til medisinsk dokumentasjon i særdeleshet har blitt identifisert som en feilutsatt område. Følg disse trinnene for å sikre klare og juridiske korreksjoner.

Bruksanvisning

Dobbeltsjekk at det du har møtt i posten er faktisk en feil. Diskutere funnene med pasienten, lade sykepleier eller lege. Hvis du ikke er den personen som opprinnelig registrert funn så forsøke å diskutere avviket med dem direkte.

Skriv en eneste linje horisontalt gjennom uriktige opplysninger. Ikke skrible over skrive å tilsløre det som opprinnelig ble skrevet. Ikke forsøk å slette. Bruk aldri white-out. Det er viktig at den originale registrering forblir leselig for rettsmedisinske grunner.

Skriv dine initialer og gjeldende dato ved siden av uriktige opplysninger. Dette fungerer som en registrering av kilde og tidspunkt for korreksjon. Dette kan være veldig viktig hvis feil ble gjort under pasientbehandling basert på den opprinnelige feilen.

Skriv korrekt informasjon leselig så nær dine initialer som mulig. Motstå fristelsen til å skrive "feil" ved siden av korreksjon, eller på noen måte forsøke å forklare feilen. Hold deg til å erstatte den unøyaktig informasjon med nøyaktige data.

Informere noen kollegaer som er involvert i omsorgen for pasienten (hvis du ikke allerede snakke med dem tidligere.) Det er lite sannsynlig at en annen helsearbeider vil lese gjennom hele posten og merke rettelsen du har gjort. Som den personen som identifiserte feilen, er det ditt ansvar å sørge for at alle er på samme side.

Tips og advarsler

• Skrive alltid i svart blekk i stor og tydelig print hvis sykehuset ikke bruker elektronisk pasientjournal.
• Unngå å komme i en "diagram krig" med en annen helsearbeider. Hvis du er uenig med en kollega om nøyaktigheten av data deretter diskutere det med dem direkte eller innebære en overlegen. Ikke gjentatte ganger gjøre korreksjoner i pasientens journal.