Sykepleiedokumentasjon følger "SOAPIE" metoden med å samle inn pasientens tilstand og sykepleie aktivitet. "S" betyr "subjektive data" eller pasientens sjef klage. "O" betyr den objektive data som du kan måle eller observere. "A" står for "vurdering", eller de konklusjoner basert på både subjektive og objektive data. "P" er planen for behandling. "I" står for intervensjonene du gjennomfører mot behandlingsplan, og "E" er en evaluering av effektiviteten av sykepleie aktivitet.

De fleste standard skjemaer krever ikke komplett SOAPIE dokumentasjon. Men undervisning SOAPIE stilen er den mest effektive måten å hjelpe elevene å fokusere på hva som er viktig å dokumentere.

Opptak H & P

En generell Opptak Historie og fysisk undersøkelse skjemaet krever en sykepleier for å ta opp en god del av subjektiv historie og informasjon som rapportert av pasient og / eller hans familie. Gjennomgang av systemer lærer studenten å lokke fram medisinske historie detaljer og bestemme hva som er viktig for den aktuelle klagen. Studenten registrerer også den åpenbare, slik som en produktiv hoste eller dårlig perifer sirkulasjon. Etter konsentrasjon på "S" og "O" aspekter av dokumentasjon, lærer studenten også om "jeg", eller intervensjoner allerede på plass, slik som dagens medikamentliste eller behandlinger pasienten gjennomgår.

Sykepleie Omsorgsplan

The Nursing Care Plan er et arbeidsdokument, først etablert ved opptak og modifisert som nødvendig gjennom hele pasientens sykehusopphold. Basert på Entre H & P, vil studenten gjøre flere sykepleie Diagnoser og relaterte omsorg plan intervensjoner for å løse hver diagnose. Sykepleie diagnoser utgjør "A", eller vurdering del av sykepleiedokumentasjon, mens de relaterte omsorg plan intervensjoner tjene som både "P", plan, og "jeg" intervensjoner. Sykepleie omsorg planer er endret som pasientens behov endres. Som en diagnose er kjent som løst, demonstrerer student "E" eller evaluering av sykepleieprosessen.

Incident Reports

Hendelsesrapporter blir fullført når noen uheldige eller uventet hendelse inntreffer, for eksempel en ulykke, feil i behandling eller død. Hendelsesrapporter er ikke en del av pasientens journal, men den informasjonen som er nødvendig for å fullføre dem lener seg tungt på noen aspekter ved SOAPIE form for dokumentasjon, særlig målet "O" aspektet. Subjektiv dokumentasjon, "S", kan brukes til å demonstrere pasientens sinnstilstand eller forvirring, for eksempel, men vurderinger, "A" og "P" er vanligvis fraværende. Intervensjoner, "jeg" er dokumentert for kommunikasjon av hendelsen til en sykepleier veileder og behandlende lege og noen umiddelbare behandlinger for å begrense skade.

Sykepleie Notater

Narrative sykepleie noter gir det beste formatet for en full SOAPIE stil demonstrasjon av sykepleiedokumentasjon. Etter å ha jobbet gjennom tre utfordrende former som regulerer og begrenser informasjonen dokumentert --- en innrømmelse H & P, en sykepleier Omsorgsplan, og en Incident Report --- vi fullt ut forstår en retur til narrativ sykepleie notater. Bruk en student sykepleier og pasient rollespill interaksjon. Be resten av klassen for å dokumentere utveksling i pleie- notater ved hjelp av SOAPIE metoden.