Digidexo.com

Hva regnes som medisinsk nødvendig for forsikring?

Begrepet "medisinsk nødvendig" er brukt av offentlige og private helseforsikring leverandører og medisinsk gjennomgang boards å skissere hva medisinske behandlinger vil bli kompensert av pasientens helse plan. Disse dekker generelle standarder for helse, og kan også definere hva som er "medisinsk nødvendig" i henhold til hver plan for spesifikke alvorlige medisinske tilstander.

Acceptible Standards

En helseforsikring plan vil fastsette at kostnadene ved medisinsk behandling vil bli refundert av den planen hvis de medisinske tjenestene følger vanlige aksepterte standarder for medisin vedrørende bestemt sykdom eller sykdom, eller skade som pasienten blir behandlet. Denne bestemmelsen er å beskytte helseforsikring leverandør fra outlaying noen penger for omsorg som ikke er kostnadseffektive. Noen planer videre definere "medisinsk nødvendig" som å være behandling som ikke er forespurt hovedsakelig for bekvemmeligheten av lege eller pasient.

Bestemme Necessity

Hva er "medisinsk nødvendig" kan være forskjellig for pasienter med varierende medisinske tilstander. En lege kan anbefale en pasient for en operasjon utført av en spesialist for en bestemt tilstand, kan en annen be om hjemmehjelp eller varig medisinsk utstyr. Disse må ofte bli vurdert av helseforsikring leverandøren for å bekrefte at de er medisinsk nødvendig for den tilstanden.

Utnyttelse omtale

Fordi behandling eller resepter er beordret av lege eller helsepersonell ikke alene bestemme medisinsk nødvendighet. I noen tilfeller må en anmodning om dekning gjennomgå en utnyttelse gjennomgang, der pasient og lege må gi bevis på at det som er anbefalt er virkelig nødvendig. Diagnostiske tester og behandling vurderes for compensability mot andre eksisterende alternativer.

Eksperimentell behandling

En helseforsikring leverandøren kan ikke velge å dekke kostnadene ved prosedyrer eller legemidler som er kontroversielle eller i den eksperimentelle scenen, noe som ville gjøre dem mindre viss effekt, og sannsynligvis dyrere.

Begrunnelse for avslaget

I enkelte tilfeller kan fremgangsmåter som ikke er eksperimentelt, men som fortsatt har en lavere suksessrate avhengig av pasientens tilstand, kan også være gjenstand for grensene for "medisinsk nødvendighet," for eksempel, i tilfelle av organtransplantater. Under visse omstendigheter kan en pasient nektes dekning for en organtransplantasjon hvis pasienten har metastastic kreft, en systemisk infeksjon, en progressiv sykdom eller misbruker narkotika eller alkohol, som alle ville kompromittere eller negere suksessen transplantasjonen.

Rimelig medisinsk nødvendighet

En grunnleggende regel av medisinsk nødvendighet er at den medisinske tjenesten eller stoff som er anbefalt for pasientens tilstand må være rimelig forventet å behandle denne tilstanden, og behandle det på en måte som er kostnadseffektivt.