Digidexo.com

Hvordan skrive Progress Notater i SOAP Format

Hvordan skrive Progress Notater i SOAP Format


SOAP-formatet er en måte for medisinske fagfolk for å gi en klar og konsis dokumentasjon av en klient omsorg. Den brukes av en rekke leverandører, inkludert leger, sykepleiere, EMTs og psykiske helse tilbydere. SOAP-formatet er ment å undersøke pasientens trivsel og fremgang fra flere perspektiver, til slutt gi ham best mulig omsorg.

Bruksanvisning

Subjektiv

•  Fortell historien fra pasientens perspektiv. Hvem er han? Hvordan kan han best beskrives i sin nåværende tilstand?

Merk pasientens primære klagen. Under dette trinnet skal du detalj hvordan pasienten beskriver seg selv som følelse. Ikke la noe ut, da det kan alle være viktig.

List pasientens konkrete klagen. Gjorde det komme plutselig eller ble det faresignaler? Ble han skadet? Hvis ja, hvordan og når? Hvor var han da det skjedde? Finn ut om det var noe gjort på tidspunktet for skaden eller hendelsen til å forbedre eller endre hans symptomer.

Ta med pasientens tidligere sykehistorie. Dette er viktig fordi en tilsynelatende urelatert arrangementet kan føre til en annen. Hvis hans primære klagen, for eksempel, er depresjon, er en hodeskade eller forrige bout med depresjon relevant.

List alle medisiner han er i ferd med å ta eller akkurat har sluttet å ta.

Objektiv

Gi perspektiv. Hva var ditt første inntrykk av pasienten? Gjorde han synes våken og i stand til å svare på spørsmål? Gjorde sin historie gir mening for deg? Hvis du var på scenen, hva var ditt inntrykk av hendelsen?

Post et nøyaktig regnskap over sine vitale tegn, eller i tilfelle av en mental konsultasjon, en beretning om sin nåværende mentale tilstand.

List noe oppdaget under den fysiske eksamen, dersom klagen er fysisk i naturen. Dersom klagen i psykisk i naturen, gjøre oppmerksom på noe du finne ved å tilbringe tid med pasienten.

innlegg noen generelle observasjoner du har, for eksempel pasientens atferd, atferd og tilstanden til alle som kommer inn med ham, hvordan han er kledd, eller om han ser ut til å være under påvirkning av narkotika eller alkohol.

Assessment

Bestem dine konklusjoner basert på din første møte med denne pasienten.

Liste din sannsynlig diagnose og noen alternativer som kan ha skjedd med deg.

syntetisere objektiv og subjektiv informasjon om pasienten, holde det kort.

Plan

Utvikle en handlingsplan. Hva tror du må bli neste skritt tatt i sin behandling?

Bistå i neste trinn. Hvis ikke, henvise ham til en spesialist eller planlegge en oppfølging avtale.

Design den tilnærmingen du skal bruke i arbeidet med denne pasient og liste hvorfor du har valgt denne ruten.