Hva Er Medicare Appeal Process?

Pasienter har rett til å anke en avgjørelse om Medicare tjenester. Dette gjelder uavhengig av om pasienten er registrert i original Medicare, klarte en Medicare omsorgsplan (Medicare del C), eller en Medicare reseptbelagte stoffet plan (Medicare Part D). Den type Medicare dekning vil diktere den spesifikke appell innlevering prosessen.

Medicare del A og del B Appeals

Pasienten kan klage hvis Medicare betaler ikke for eller nekter å gi pasienten et nødvendig medisinsk element (vanligvis et element av "varig medisinsk utstyr") eller medisinsk tjeneste. Forskriften regulerer de ensartede Medicare del A og del B klageprosesser finnes i 42 CFR Part 405 subpart I.

Innlevering en appell krever kunnskap om det komplekse, fem-trinns Medicare administrative klageprosessen.

STAGE ONE: redeterminering
En pasient som deltok i original Medicare del A eller del B kan klage dersom pasienten mener Medicare skulle ha betalt for, eller ikke betale nok for en vare eller tjeneste mottatt. Pasientens klagerettigheter er angitt på baksiden av Forklaring av Medicare fordeler eller Medicare Oppsummering Notice ("Notice"). Dette dokumentet, som er sendt til pasienter via mail hver tredje måned, vil forklare grunnlaget for fornektelse og beskrive klagebehandlingen.

For å starte ny fastsettelse prosess, en pasient, eller hennes representant, må du gjøre følgende:

1. Skriv mottaksdato på innkallingen. Ved å registrere dato oppsigelsen er mottatt på dokumentet, kan pasienten eller pasientens representant fokusere på appell forfallsdato.

2. Undersøk innkalling tett og sirkel hver tvilsom element.

3. Be om medisinske poster og tilleggsinformasjon fra lege eller medisinsk omsorg leverandøren for å støtte medisinsk nødvendighet for omsorg, tjeneste eller varig medisinsk utstyr. Pasienten eller pasientens representant må kontakte den medisinske poster kontor for medisinsk pleie leverandøren for å formelt be alle rekorder. Vær sikker på å inkludere at de medisinske poster bes å anke en Medicare avgjørelse, og at det er en 120-dagers fristen for innlevering klagen.

Journalsystemer kontorer er notorisk treg. Du må kanskje å "være den squeaky hjulet" for å få postene. Husk at fristen 120-dagers er fristen pasientens, og som sådan, har opptatt medisinske poster kontor lite insentiv til å overholde de postene be raskt.

4. Skriv ned årsaken til tiltalende fornektelse på innkallingen selv. Hvis det ikke er nok plass til å skrive den grunn, bruke eget ark. Bakgrunnen for å skrive klagen på innkallingen selv er å gjøre prosessen så ukomplisert og så klart som mulig. Jo færre papirer for en byråkrat å gjennomgå, jo bedre.

5. Legg til en kontakt telefonnummer på innkallingen selv. Igjen, er målet å gjøre gjennomgangen så klart og enkelt som mulig for anmelderen. Hvis anmelderen har spørsmål, vil telefonnummeret til rette oppløsning.

6. Signer skriftlig anke på innkallingen. Lag en kopi av innkalling og alle støttemateriell knyttet til den skriftlige klagen for pasientens poster, og sende originalene til Medicare entreprenørens adresse oppført på innkallingen.

STAGE TO: ny vurdering
En pasient misfornøyd med en transportørens redeterminering avgjørelse kan sende inn en forespørsel om ny vurdering for å bli utført av en kvalifisert uavhengig kontraktør (QIC). Dette andre nivået av klage må være innlevert innen 180 kalenderdager etter mottatt varsel om det redeterminering beslutning.

STAGE TRE: forvaltningsrett Dommer
Det tredje nivået av appell er den administrative lov dommer (ALJ) hørsel. En tilbyder misfornøyd med en ny vurdering avgjørelse eller som har utøvd opptrappings bestemmelsen på ny vurdering scenen kan be om en ALJ høring. Anmodningen må være innlevert innen 60 dager etter mottak av QIC avgjørelse.

STAGE FIRE: Medicare Retten
Det fjerde nivået av appell er Medicare Klage Council (MAC) Review. MAC er innenfor Avdelingsnemnda av US Department of Health and Human Services. En MAC omtale anmodning må være innlevert innen 60 dager etter mottak av ALJ avgjørelse.

STAGE FEM: Judicial omtale i Federal Court
En anmodning om vurdering i tingretten må være innlevert innen 60 dager etter mottak av MAC avgjørelse. I en føderal tingretten handling, er de fakta av utenriksminister HHS anses avgjørende hvis dette støttes av betydelige bevis.
http://www.medicare.gov/basics/appeals.asp

Medicare del C Klage

Medicare del C er også kjent som "Medicare Advantage." Under denne type Medicare klarte omsorg plan, kan pasienten klage hvis planen ikke vil betale for, tillater ikke, eller stopper en tjeneste som pasienten mener bør dekkes eller gitt. Innlevering en appell er mer komplisert når arkivert under Medicare Advantage planer fordi pasienten eller pasientens representant skal være i samsvar med regler og prosedyrer fra både den føderale regjeringen (Medicare) og privat forsikringsselskap som forvalter Medicare del C-program.

En "rask avgjørelse" bør være forespurt i situasjoner der en normal ventetid ville true pasientens helse. Planen skal svare på et "fast beslutning" forespørsel innen 72 timer.

Hver Medicare Advantage plan har sin egen appell prosessen, og de må tydelig angitt prosessen. Trinn:

STAGE ONE: Organisasjons Fastsettelse
Den første gjennomgang prosess for del C Medicare Managed Care kan være enten "standard", hvor en førbetjening bestemmelse må gjøres innen 14 dager eller "rask", hvor en førbetjening bestemmelse vil bli gjort i løpet av 72 timer.

STAGE TO: Første nivå Appeal
Pasient eller pasientens representant har 60 dager fra datoen for mottak av innledende fornektelse for å sende inn en skriftlig klage.

STAGE TRE: Second Level Appeal (Automatic Uavhengig gjennomgang hvis Plan opprettholder Denial)
Dersom planen avviser anken, blir klagen omgås av en uavhengig organisasjon som arbeider for Medicare, ikke for planen. Siden dette er en automatisk vurdering, er det ingen filing tid tidsfrist.

STAGE FIRE: Tredje nivå Appeal (Ikke Automatisk, gjennomgang av ALJ)
Dette nivået av klage må være innlevert innen 60 dager fra datoen for mottak av uavhengige korrektur fornektelse og det er arkivert med den administrative lov dommer (ALJ), Kontor av Medicare Høringer og Klagenemnda. Beløpet i striden må være i overkant av ca $ 120, et beløp som er justert med medisinsk behandling komponenten i konsumprisindeksen. Det er ingen lovbestemt tid for klagen skal behandles av ALJ.

STAGE FEM: Fjerde nivå Appeal (Ikke Automatisk, gjennomgang av MAC)
Denne klagen er innlevert innen 60 dager etter den tredje nivå fornektelse og er arkivert med Medicare Retten. Det er ingen lovbestemt frist for MAC å behandle anken.

STAGE SIX: Femte nivå Appeal (Ikke Automatisk, gjennomgang av Federal Court)
Denne klagen er innlevert innen 60 dager etter den fjerde nivå fornektelse og er arkivert med Federal District Court. Beløpet i striden må være i overkant av ca $ 1220, et beløp som er justert med medisinsk behandling komponenten i konsumprisindeksen.
http://www.cms.hhs.gov/MMCAG

Medicare del d Klage

Hvis pasienten er med i en Medicare reseptbelagte stoffet plan, kan en anke rettes mot planen sponsor beslutning om ikke å gi eller betale for en del D reseptbelagt legemiddel som pasienten mener planen sponsor bør gi, betale for eller refundere deltakeren for. Mange ulike private selskaper administrere Medicare Part D reseptbelagte Planer. Hver plan må fremsatt skriftlig hvordan å be om en anke. Ankeprosesser variere basert på de spesifikke Medicare Prescription Drug Planer som forvaltes av eksterne forsikringsselskaper med sine egne regler.

Trinn for Tiltalende Denial of Medicare Part D Benefit:
STAGE ONE: Tenk Substitute Drug som er dekket. Kommunisere med den forskrivende lege om situasjonen for å avgjøre om en annen og like effektivt medikament er omfattet av planen.

STAGE TO: Lege Gir skriftlig forklaring på behovet for medisinering. Hvis det ikke er noe alternativ narkotika, be om at legen skrive en forklaring om hvorfor pasienten trenger dette stoffet. Spesifisitet er nøkkelen. Enten pasienten eller den forskrivende lege kan sende forespørselen til Medicare narkotika plan. Forespørslene er vanligvis besvares innen tre dager. Om nødvendig kan pasienten be om en raskere avgjørelse.

STAGE TRE: Standard Skrevet lagmannsrett. Hvis stoffet plan benekter skriftlig forespørsel om resept, er neste skritt å sende inn en formell klage. Hver Medicare Part D selskap som har sine egne regler for å appellere en negativ avgjørelse. Som sådan, er det viktig å finne ut hvordan klagen prosessen fungerer i den spesifikke narkotika plan. Klagen må fremsettes innen 60 dager etter at fornektelse av legens skriftlig forklaring. Planen skal svare på pasientens klage innen en uke.

Hvis pasienten ber om en standard appell, må planen sponsor gi svaret innen syv kalenderdager etter å ha mottatt klagen. Hvis pasienten eller pasientens lege mener at pasientens helse kan bli alvorlig skadet av å vente opptil sju kalenderdager for en avgjørelse, kan pasienten eller legen spørre planen sponsor for en rask appell. Hvis forespørselen er godkjent, må planen sponsor svare deg innen 72 timer.

Pasienter kan få hjelp i filing klagen ved å kontakte statens State Health Insurance Assistance Program (SHIP)

STAGE FIRE: Second Level lagmannsrett. Hvis stoffet Selskapet avviser klagen, kan pasienten klage igjen. Den andre klagen er vurdert av en uavhengig organisasjon som arbeider for Medicare. Hver uavhengige selskapet har sine egne instruksjoner om hvordan du sende inn ytterligere Medicare appeller. Hvis Medicare reseptbelagte stoffet plan ikke svare på pasientens anmodning, kan en klagemål være innlevert ved å ringe 800-MEDICARE.